7 项治疗原则

　　对于心血管疾病合并失眠的治疗，《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识（2017）》提出了7项原则：

　　1．治疗原发心血管疾病。

　　2．在使用催眠药物治疗的同时联合非药物治疗。

　　3．首选非苯二氮?类受体激动剂药物，如唑吡坦、右佐匹克隆等；密切关注催眠药物带来的副作用。

　　4．对于起始治疗无效的，可以交替使用短效苯二氮?受体激动剂或加大剂量。

　　5．合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。

　　6．非处方药物，如抗组胺剂或抗组胺剂／镇痛类药物以及草药和营养药物（如缬草、褪黑素），由于目前缺乏证据，不推荐用于治疗慢性失眠。

　　7．常规治疗无效的失眠患者建议转精神科、临床心理科或睡眠专科进一步治疗。

　　可选择哪些药物？

　　苯二氮?受体激动剂是常用的失眠治疗药物，包括苯二氮?类药物和非苯二氮?类药物。心血管疾病患者应综合考虑药物间的相互作用以及副作用。尤其是老年患者或肝功能受损患者，应慎用苯二氮?类药物，而考虑首选新型非苯二氮?类药物。

　　1．苯二氮?类药物

　　苯二氮?类药物具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。种类较多，国内常用药物有地西泮、氟西泮、夸西泮、艾司唑仑、替马西泮和劳拉西泮。

　　使用中-短效苯二氮?类药物治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用苯二氮?类药物后，在突然停药时可能会出现戒断症状，应逐步减量至停药。苯二氮?类药物禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、OSAS患者以及重度通气功能障碍者。

　　高龄的心血管疾病患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险，且可能加重合并OSAS。如需使用，其剂量应在常规成人剂量的一半或最小治疗剂量。

　　总之，在可使用非苯二氮?类药物时，不推荐将苯二氮?类药物作为心血管疾病伴失眠患者的首选治疗药物。

　　2．非苯二氮?类药物

　　目前，唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮?类药物是CFDA批准用于临床治疗失眠的主要药物，主要用于睡眠起始和维持困难的患者，可长期使用。对于老年患者和严重肝功能受损者推荐常规剂量的一半。

　　非苯二氮?类药物仅有催眠而无肌松和抗惊厥作用；可改善患者的睡眠结构；治疗剂量内唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮?类药物很少产生耐药性、失眠反跳和戒断综合征，少有残留，安全性好。

　　有研究发现，唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况，使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。因此，唑吡坦可用于睡眠质量差的非杓型高血压患者，既提高睡眠质量，又协同改善高血压。

　　采用何种给药方式？

　　药物治疗在遵循总的治疗原则的基础上需遵循个体化原则。

　　1．给药方式

　　苯二氮?受体激动剂在夜间睡前服药，每晚服用1次。对于慢性失眠患者，提倡非苯二氮?类药物按需服用。有临床结果显示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。

　　2．疗程

　　失眠的药物治疗时间没有明确规定，应根据患者具体情况调整维持时间和剂量。若连续治疗超过4周疗效不佳则需重新评估，必要时请相关专科会诊，变更治疗方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用按需服用原则。

　　何时停药及换药？

　　1．换药指征

　　? 推荐的治疗剂量无效；

　　? 产生耐受性；

　　? 不良反应严重；

　　? 与治疗其他疾病的药物有相互作用；

　　? 使用超过6个月；

　　? 高危人群（有成瘾史的患者）。

　　2．停药指征

　　当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如OSAS等）相关，当病因去除后，可以考虑停用催眠药物。

　　参考资料：中国医师协会全科医师分会双心学组， 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组. 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识. 中华内科杂志.2017，56（4）：310-315.