俗话说：对拿着“锤子”的人来说，所有的东西看上去都象个“钉子”。

　　作为稳定型冠心病患者来说，面对药物治疗、介入治疗和外科治疗也即“药片”“支架”或“手术刀”究竟该做怎样的选择?

　　冠心病心绞痛通常是由冠状动脉粥样硬化病变导致心肌缺血缺氧而表现出来的一组以胸闷、胸痛为主要表现的综合症状。解放军304医院心内科徐国辰

　　稳定型心绞痛是指心绞痛的发作的持续时间与疼痛部位、程度相对固定，疼痛可经休息或药物迅速缓解，且这种病情状态稳定在一个月以上者。

　　稳定型心绞痛的治疗有两个主要目标。首要目标是预防心肌梗死(MI)和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。

　　在稳定型心绞痛患者中，初期治疗方案选择单独进行药物治疗同时进行生活方式的干预与选择冠脉支架植入术(PCI)后进行强化药物治疗，谁可以更好地降低心血管事件发生的风险?

　　总体来说，冠心病稳定性心绞痛血管成形术和药物治疗比较，在减低长期死亡率上并没有益处。另外，在低危、稳定心绞痛患者中一支或两支冠状动脉狭窄超过50%、射血分值超过40%和轻中度心绞痛症状，在预防心血管事件上药物治疗和PCI同样有效。

　　PCI这种操作是有创的，并且有伴随的危险和相对较高的费用。美国做介入治疗的患者中，稳定型冠心病的患者占85%。因为美国病人一般都喜欢迅速解决疾病痛苦，费用问题通常是次要的。所以，在美国的统计结果显示：PCI在快速减轻心绞痛症状上似乎优于药物治疗。在中国情况正好相反，可能更多的人是因为急性冠脉综合征或急性心肌梗塞而入院行介入治疗的。

　　过去20年中多个临床试验的结果支持稳定型冠心病患者中的药物治疗： 例如在心绞痛随机干预试验(RITA-2)中，PCI改善7年存活率的长期随访并没有统计学上的显著差异。

　　另一个稳定型冠心病的试验——阿托伐他汀和再血管化试验(AVERT)是他汀药物治疗和经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)的比较，结果表明：接受18个月强化他汀治疗的患者相对于接受PTCA的患者缺血事件发生率更低。还有REVERSAL和PROVEIT-TIMI22，在这些里程碑式的试验中研究者都证实了强化降脂治疗在阻止动脉粥样硬化进展和减轻主要心血管终点上的益处。

　　出外上述试验还有大量的结果表明：在计划行血管成形术和冠状动脉搭桥术前，应协调实施更强化的降低心血管疾病威胁性的保守措施，这些措施包括生活方式改变(例如运动、饮食和戒烟)应被作为初始治疗，其他措施还有控制糖尿病和强化的药物治疗方案。

　　PCI能较快的减轻症状，更适合于高危患者和症状控制不好的患者，但在低危、稳定型冠心病患者中并不能改善长期存活或更好的预防心肌梗死。PCI手术并在稳定粥样硬化进展上并不能替代药物治疗，没有缺血发生时PCI也不能减轻心绞痛。

　　在动脉再血管化治疗试验(ARTS)、支架或外科试验(SOS)、和多支病变患者中支架术和搭桥术比较试验(ERACI)显示：血管成形术组与药物治疗组比较，心绞痛缓解和运动耐量改善上后者更好，而且这种改善是长期性的。

　　研究人员进行了一项随机临床试验，该试验收入来自美国和加拿大50个研究中心的2287例确诊冠心病的患者。结果显示：有大于70%冠脉管腔狭窄的缺血患者能从PCI获得最大的益处，并且药物洗脱支架能进一步的降低再狭窄率，从而能更好、更持久的减轻心绞痛。

　　在1999~2004年期间，研究人员对1149例患者进行了PCI和药物治疗(PCI组+药物治疗组)，而对另外1138例患者只给予药物治疗(药物治疗组)。研究的初级结果是在2.5~7.0年的随访期间(中位数4.6)内任何原因造成的死亡以及非致命的心肌梗死。

　　作为稳定型冠心病患者的初期治疗方案，在最佳药物治疗方案之外再进行PCI治疗并不能减少死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件的风险。不过，该试验也有一些局限性，比如85%的受试者为男性，86%的患者是白种人，PCI中使用的全部是金属裸支架，没有使用药物洗脱支架。

　　虽然已有的文献显示对于稳定型冠心病患者，药物洗脱支架与金属裸支架相比，无论短期还是长期并没有降低患者的死亡和心肌梗塞风险,但是药物洗脱支架的使用似乎又成了一种新的风气。

　　药物治疗之外，冠脉搭桥和支架植入两种不同的手术方式该做怎样的选择，是广大患者一直关心的问题。目前的临床试验资料显示，搭桥手术能够更完全地进行血运重建，但二者术后一年在综合终点(死亡、脑卒中和心肌梗死)上无差异，只是支架治疗组心脏事件的发生率较高。这主要与第一年随访中需要冠脉搭桥者较多有关，总的来说，二者的临床疗效相近。选择合理的手术方式，患者就能得到正确的治疗。正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。

　　冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件，而患者各脏器功能状态(肝、肾功能，呼吸功能，心功能等)也是选择手术的必要条件。首先，两种手术均可以完全进行血运重建者，如没有手术禁忌症，应该选支架治疗，因它创伤小，无痛苦。如果心脏功能不好，比如说有心尖部室壁瘤，就应该选择外科搭桥+室壁瘤切除术。

　　冠脉病变复杂，支架治疗不能达到完全血运重建者，如没有外科禁忌症，应该做搭桥手术。但是，如果患者呼吸功能差，不能耐受外科手术，也可以考虑支架治疗，选择性地进行部分血运重建，以改善临床症状，提高生活质量。

　　如果患者肝、肾功能不能耐受搭桥手术，或不能承受植入支架时造影剂的损害，也只能选择非手术——药物保守治疗。

　　面对不同的治疗方案，医生应将所有可能对个体有益的治疗方案的选择向患者完全敞开，不应将药物治疗、介入治疗或外科治疗孤立为对立的阵营。

　　合理的药物保守治疗首先生活方式改变(例如运动、饮食和戒烟)应被作为初始治疗措施包括，其他措施还有控制血压、糖尿病和强化降脂的药物治疗方案。其次，确保药物治疗更好的依从性也是降低冠心病负担的漫长道路。或许在将来强化药物治疗和药物洗脱支架的结合将是减轻心绞痛症状、稳定斑块、降低炎症和降低心血管事件的标准治疗。

（实习编辑：李杏）