住在五楼的王大爷退休后一直坚持徒步上楼，可是最近两天，他刚走到四楼就感觉胸口发闷，喘不上气来，休息两三分钟才能好转。在家里人的陪伴下，王大爷去医院进行检查。

　　专家点评：患者年龄超过60岁、吸烟多年、体形偏胖、而且有5年的高血压病史，这些都是冠心病的危险因素。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是由于心脏的冠状动脉发生粥样硬化，造成动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧，从而引起的心脏病。

　　对怀疑冠心病的患者，首先要建立一个“就诊档案”，详细记录病史、症状、生命体征，接下来需要进行一些必要的检查，如血脂、血糖(空腹和餐后2小时)以及心肌损伤的标志物(即心肌酶)等，一方面可以明确患者是否存在高血压、血脂异常、糖尿病(专题访谈咨询)等冠心病的危险因素，另一方面可以为今后疾病发展留个对照。此外，心电图、超声心动图、同位素心肌扫描有助于了解心肌缺血或坏死的部位、程度及范围，血管造影、血管超声有助于了解血管病变的部位和程度。

　　在众多的检查方法中，心电图是诊断冠心病最简单、最常用的方法。当心肌缺血时，心脏的电活动会发生特异性变化，通过心电图仪描记这种电生理变化，可以帮助诊断冠心病。心电图既包括安静状态下描记的心电图、心绞痛发作时的心电图、做运动负荷试验时的心电图，还有24小时动态心电图。

　　静息心电图：发作时才有用

　　在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查，这种方法简便、无痛苦，但缺点是敏感性不高，也就是说，如果没有心绞痛发作，一半的冠心病患者心电图表现正常。如果在心绞痛发作时检查心电图，一般90%以上可以出现心肌缺血的改变，待心绞痛缓解后心电图又会逐渐恢复正常。这就是心电图检查的不足之处———由于检查时间较短，很难捕捉到心绞痛发作时的心电图表现。

　　动态心电图：连续观察一两天

　　普通心电图只能记录安静状态下短时间内的心电变化，对发作性或一过性心肌缺血的诊断比较困难，但如果连续监测患者的心电图变化，又称Holter，就能及时捕捉到心电生理异常的表现。

　　Holter可连续记录患者24—48小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。而且，还可以将心电图出现改变的时间，与患者当时的活动及症状相对照。例如，动态心电图可以记录患者在各种状态下的心电图变化，如进餐、上楼、休息、跑步等，便于分析患者的心脏储备功能和各种状态下的反应性;还可通过心电图与症状结合分析，鉴别患者不舒服的原因。不过，Holter的缺点是，不能给缺血心肌进行准确定位。

　　负荷试验：人为诱发心脏缺血

　　除了正在住院的病人，绝大多数冠心病患者在心绞痛发作时，都很难及时赶到医院，接受心电图检查。所以，可以在做好抢救准备的情况下，通过服用某些药物、增加运动负荷，诱发患者的心脏发生缺血，同时进行心电图检查，观察心脏的“表现”，这叫做“心脏负荷试验”。其中运动试验是临床最常用的心脏负荷试验，它的原理是，让患者进行体力活动，加快心率，增加心肌耗氧，诱发心肌缺血。适用于临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。以平板试验为例，患者在带有能自动调节坡度和转速的转动平板(类似于锻炼身体用的跑步机)上跑步，医生持续观察患者的心电图改变。每当运动负荷增加，均记录心电图的变化，同步测量血压。

　　需要注意的是，负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血，这对病情较重的患者很危险，因此，为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.严重心律失常;4.心功能不全;5.血压高于180/110毫米汞柱。在文章开头提到的王大爷，很可能是不稳定心绞痛发作，所以不能做负荷试验，需要经过积极治疗，待心绞痛症状缓解后才能做这项检查。

　　彩超：看清心脏结构

　　由于无痛苦、方便、可靠、重复性好，超声心动图在心血管疾病诊断方面，仅次于心电图而被广泛应用。超声心动图检查能清楚地显示心脏结构，如心壁厚薄、心腔大小、心脏瓣膜启闭等情况，还可以显示心壁的运动情况，如运动幅度、协调性，还能较准确地测定患者的心功能，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。心绞痛患者的超声心动图改变主要表现为心腔大小变化，室壁运动幅度减低、不协调等，它还能显示心腔内出现不同方向的血流。

　　除了超声心动图，颈动脉血管超声也越来越多地被用于冠心病的诊断。如果说“眼睛是心灵的窗户”，那么，颈动脉就是全身动脉的窗口，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着密切联系，用超声观察颈动脉内膜中层厚度，可以判断全身动脉硬化的趋势。因此，可以通过超声检测颈动脉病变，来帮助筛选冠心病的高危人群。

　　CT：看不到钙化斑可排除冠心病

　　放射性核素心肌断层显像(ECT)检查，不同于普通CT，在检查前，首先从胳膊上的血管将核素(一种放射性物质)注入患者体内，核素沿血流到达心脏，被心肌细胞摄取后，就使心肌细胞带上了放射性。ECT机能捕捉到这种放射线，通过分层扫描，形成心脏核素分布的图像。ECT在心血管领域的应用很广，它不仅能显示心脏的结构、形态，还可以准确测定心功能。心绞痛患者做ECT的主要目的有：1.明确冠心病诊断;2.了解心肌缺血的部位和范围;3.判断患者的心功能。

　　此外，近年影像学检查设备发展迅速，从多层螺旋计算机断层显像(MSCT)到双源计算机断层显像(DSCT)，已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，通过检测冠状动脉的钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭桥术后，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠状动脉在治疗后的情况。

　　血管造影：冠心病诊断的金标准

　　冠状动脉造影，是在X线透视的引导下，将一根很细的塑料导管，从大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，插入到和心脏交界的主动脉根部，注射造影剂，使冠状动脉显影，来了解冠状动脉的走行及管腔的大小。冠状动脉造影是目前诊断冠心病最直接、最可靠、最特异的方法，它可以清楚显示冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围以及病变处血管的血流情况等，据此指导进一步的治疗措施。不过，该检查方法属于手术，存在创伤及一定的风险，要严格掌握指征。

　　冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，心绞痛仍较重的患者，用来明确动脉病变的情况，进而考虑支架手术或搭桥手术;2.胸痛似心绞痛，但不能确诊者;3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或恶性心律失常者，行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命。

　　此外，还可以把超声的探头放在导管上，进行血管内超声检查，可以明确冠状动脉内的管壁形态，以及狭窄程度。

　　心肌酶：发现早期心梗

　　血清中的肌红蛋白常在心肌梗死2小时内升高，12小时内达到高峰，对诊断心肌梗死敏感性较高，对就诊及时、高度怀疑心肌梗死患者的诊断有帮助。肌钙蛋白常在起病后3—4小时升高，24—48小时到达高峰，在血中持续1—2周，是诊断心肌梗死的特异性指标。肌酸激酶的同功酶CK—MB，常在起病后4小时内升高，16—24小时达高峰，3—4天恢复正常，也能较为准确地反映梗死的范围及血管再通情况，对诊断早期心肌梗死有重要价值。

　　以往使用较多的心肌酶指标，如肌酸激酶CK、天门冬酸氨基转移酶AST、乳酸脱氢酶LDH，特异性、敏感性远不如上述三个指标，不过，其动态变化对就诊较晚的患者有一定的帮助。

　　给王大爷的建议

　　王大爷存在多种冠心病的危险因素，新近表现出劳累性心绞痛的症状，基本可以做出冠心病的诊断。就诊时应先测血压，做血脂和血糖等化验。然后，做心电图和Holter，监测他发生心肌缺血的规律，以及是否伴有心律失常等。再做超声心动图，了解他的心脏结构，是否因高血压等原因有所变化。但要确诊冠心病，王大爷还需做冠状动脉造影。

　　造影不但能为诊断冠心病提供客观的依据，还能指导下一步的治疗方案。如果发现冠状动脉严重狭窄，那他的病情随时可能发展为不稳定型心绞痛，甚至心肌梗死，就需要考虑做支架或搭桥治疗。如果狭窄并不严重，可先采用药物治疗，但也不可大意，需随时监测病情变化。

（实习编辑：李杏）