内因与外因：从人类基因组解码说起

　　现时体检，中老年人拿到的化验单上经常会有 "高脂血症"的报告。的确，如今国人的肥胖、糖尿病、高脂血症等发病率，比起过去真是增高了不少。改革开放到今天，老百姓比过去是富裕了许多；但同时，困扰着发达国家的这些"富贵病"也登陆中国。

　　以经济增长最快的省份广东为例，据卫生部2000 年公布的资料，广东省也是高脂血症、冠心病增长最快的省份。大家都知道吃在广东，"天上飞的除了飞机，四条腿的除了桌子，都可入盘果腹"，这是广东人详熟的口头禅。猴脑、毒蛇、田鼠、果子狸，都曾是广东人津津乐道的美味，生猛海鲜、乳猪烧鸭、鸽皇叉烧，是广东人的餐饮主打。从人类基因组解码的结果来看，今天的广东人和五十年前相比其遗传密码是没有变化的。不同的是外因改变了，他们现在吃的比过去实在是多很多。这说明基因组这个内因与大吃大喝的外因相互作用，表现出"富贵病"增多，真是应验了"病从口入"这句老话。

　　根据人类基因破译后解读出的信息估计，人类的健康和疾病状况有60％是受遗传密码所控制，即内因所决定。比如肥爹胖妈基本上会养肥胖孩子，母亲携带色盲基因，儿子肯定会色盲。而其余的40％则是通过外因与内因的相互作用所决定。比如大多数癌症，都是外界致癌因子影响了癌基因或抗癌基因，才发生细胞癌变的。

　　有些高脂血症是与生俱来的，是患者从父母那里继承了病变基因。他们有的是从小就患病，有的是到了一定年龄后才发病。而大多数则是由于日积月累的营养过剩、懒坐少动、环境污染，或是继发于糖尿病、肾脏病、甲状腺病等，于不知不觉中，代谢脂肪的酶和受体等基因表达水平下降，或者是脂肪合成系统功能增强，由此导致脂肪在血液中水平增加，抽血一查便戴上了"高脂血症"的帽子。

　　血中脂质：胆固醇与甘油三酯

　　那么患了高脂血症后，血液中究竟发生了什么变化呢？脂肪与蛋白质和碳水化合物共称为人的三大营养物。我们做菜总要快炒油煎，还有肥牛肥羊，脂肪吃到肚里经消化吸收，进入血液，再运输到需要的组织器官去。所谓脂肪通常是指动物来源、易于凝固的白色固体，主要是含饱和脂肪酸的甘油三酯；而油类多指植物来源的液态物，主要为不饱和脂肪酸组成的甘油三酯。脂质则是一个化学名词，指脂肪酸和含有脂肪酰基（甘油三酯、磷脂、胆固醇酯）或类似结构（如胆固醇）的不溶于水的一类化合物。血液是一个水溶性环境，脂质在血浆中运输，必须溶解在血浆中。脂肪酸水溶性相对较强，主要通过血浆白蛋白来运输，而其它脂质是通过机体制造的一些特殊蛋白--载脂蛋白来运输的。载脂蛋白像肥皂一样具有水溶和脂溶两种性质。当血浆中脂质增多发生高脂血症时，载脂蛋白也相应增多，因此高脂血症更准确的医学术语是高脂蛋白血症。

　　除了来自食物的外源性脂质外，机体（主要是肝脏）自己也合成内源性脂质，这些脂质同样是和载脂蛋白结合通过血液运输的。那么身体的哪些组织和器官需要从血液中运输来的脂质呢？由于细胞膜主要是磷脂和少量胆固醇组成，所以机体任何部位的组织都需要脂质。而有的组织器官则因其特殊功能，对脂质的需求特别大，例如脑组织、肌肉（包括心肌）、肝脏以及脂肪组织等。通过长期研究证明，在血浆中转运的四类主要脂质（脂肪酸、磷脂、胆固醇和甘油三酯）中，胆固醇和甘油三酯与人类的主要杀手之一冠状动脉粥样硬化性心脏病关系最为密切。尤其是胆固醇，早在上个世纪初就被俄国科学家在家兔实验中证实，食物中添加胆固醇可以引起动脉粥样硬化，加的胆固醇越多，病变就越严重。

　　无论是食物来源或机体合成增加引起的脂质绝对量增多，还是机体对脂质的利用能力下降造成的脂质相对增多，都会引起血浆的胆固醇升高。因此检测血浆的胆固醇水平基本可以反映机体总胆固醇的状况，医师便可以根据血浆胆固醇的水平来确定病人是否患有高脂血症。

　　甘油三酯虽然也和动脉粥样硬化关系密切，但因其同时还受其他因素的影响，不像胆固醇与动脉粥样硬化直接相关。血浆中甘油三酯变化较大，通常要经过数次检查才可能明确是否患有高甘油三酯血症。肥胖、糖尿病、肾脏疾病的患者经常会有血浆甘油三酯增高，而部分冠心病患者在甘油三酯增高的同时还伴有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的减少。HDL-C就是所谓的"好"胆固醇，让我们来看看什么是"好"胆固醇和"坏"胆固醇。

　　"好"胆固醇与"坏"胆固醇

　　从科学意义上来说，胆固醇是没有好、坏之分的。血浆中的胆固醇是机体总胆固醇代谢过程的反映，既有从小肠吸收以及肝脏合成的胆固醇向非肝肠组织、包括血管壁的正向运输，也有从非肝肠组织向肝脏逆向运输。正向运输的胆固醇会在动脉壁上沉积，引起动脉粥样硬化，自然是坏胆固醇；而从血管壁到肝脏的逆向运输的胆固醇也就是好胆固醇了。那么是什么决定胆固醇参与正向转运还是逆向转运呢？载脂蛋白是决定胆固醇运输去向的因素。机体能够制造多种载脂蛋白，它们分为A、B、C等几大类。胆固醇和载脂蛋白结合后就形成脂蛋白。与载脂蛋白B结合的胆固醇将主要参与正向运输，而与载脂蛋白A结合的胆固醇参与逆向运输。现在临床上已经能分别检测与不同载脂蛋白结合的胆固醇，因此胆固醇才有了"好坏"之分。

　　最初用超速离心方法研究血浆脂蛋白时，根据密度的不同把脂蛋白分成了高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）几种主要成分。进一步的研究发现HDL中主要是载脂蛋白A，LDL中是载脂蛋白B，VLDL中载脂蛋白AB同时都有，并还有很多甘油三酯。

　　LDL增高和HDL减少，都会增加动脉粥样硬化的发生几率。所以如果检查发现胆固醇增高，一定要再进一步检查一下LDL和HDL，如果是HDL增多，那反而还值得庆贺呢。大宗病例的调查发现，HDL增高通常是家族性的，尤其是在长寿家族中比较多见。

　　三管齐下，防治兼顾

　　如果检查证实是"坏胆固醇"增多或甘油三酯增多的病理性高脂血症，就需要认真对待了。首先需要通过内分泌、肝肾功能的检查明确是原发性还是继发性的。如果发现是继发于其他疾病，就要对原发病进行治疗；如果不是继发于其它疾病，又可以排除家族遗传性原因，那么就可以采取三管齐下、防治兼顾的方法。

　　合理的膳食结构 安贞医院心血管专家洪昭光医师提出的"一、二、三、四、五，红、黄、绿、白、黑"，既科学准确，又生动易记。如果大家能身体力行，定会大有裨益。一、二、三、四、五是一袋牛奶，二百克碳水化合物（米面类），三份蛋白，四句话（有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱），五百克水果蔬菜。"红、黄、绿、白、黑"指的是根据颜色区分的对健康有益的食品，如西红柿、胡萝卜、红薯、玉米、南爪、绿茶、燕麦片、黑木耳等。合理膳食的关键在于多样化，脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素均可通过多样化食物得到补充。

　　对于高脂血症患者来说，需要特别关注的是从什么食物来源中摄取脂肪和碳水化合物，因为食物脂肪将直接参与机体的脂肪代谢，碳水化合物则有可能通过生物转化而生成脂肪。食用油中的玉米油、橄榄油等植物油，以及胶丸状的鱼油、海豹油等动物油含多不饱和脂肪酸，在理论上都对高脂血症有一定的治疗效果。尤其是后者，如果根据检查结果和医师的建议，在服用过程中根据具体情况随时调整用量，将会收到比较理想的疗效。碳水化合物以含粗纤维的粗粮玉米、燕麦等较为适合，因为粗纤维不能消化吸收，在填饱饥肠的同时，又无增加体内碳水化合物之虞，还可以促进排便，减少胆固醇吸收。含粗纤维较多的蔬果，如芹菜、红薯、豆角等也有同样的效果。肉类食品即便是瘦肉，虽然甘油三酯含量不高，但胆固醇含量也是相当可观的。

　　防治高脂血症的一个重要法则是每餐二、三分饥。这和七、八分饱是不同的。如果将饱胀感从一分为有饱感到十分为实在吃不下进行划分，每餐七、八分饱就太多了。最好是进餐不要达到饱感，还带二、三分饥。这样体内储存的脂肪就会始终处于被动员状态，不仅可以预防高血脂，也是减肥的必要措施。

　　高脂血症患者最好能够适当饮一点酒，因为酒精本身具有升高 HDL--好胆固醇的作用。如果饮一点红酒（每日不超过100毫升），还可以提供具有抗氧化作用的葡萄籽素。

　　坚持适量的运动 任何肌肉运动都要消耗能量，运动越剧烈，消耗能量越多。脂肪是机体的主要能源，当能源处于快速消耗状态，反映机体脂质代谢状态的血脂自然也会很快下降。所以除了家族性遗传缺陷以及相扑运动员，其他坚持体育锻炼的人高脂血症发生率是很低的。当然，运动要适量，锻炼过度会造成多种运动损伤。尤其是高脂血症患者常并发心脑血管疾患，过度运动有可能导致意外。最好的运动方法是用监护器在运动期间实时监测心率和血压，并根据每个人的不同情况，设置程控危险参数报警阈值，当心率和血压超过设置值时发出报警信号，运动者便可自动减小运动量。运动的种类可以根据个人喜好和具备的条件选择，从散步、太极拳到网球、高尔夫，只要能坚持数年，必定会见到成效。

　　在医生指导下谨慎用药 目前国际市场上销售量最大的药物是降胆固醇的他汀类药物。在中国，各种号称有降脂作用的药物、保健品也铺天盖地进入老百姓的日常生活中。这里我们不可能对各种药物、保健品都一一做出评价，但高脂血症患者应该记住这样几个用药的原则：①不要自己随意试验这种或那种降脂药，而是找一个您信任的医师，经过对您的身体状况进行全面检查后，如果确定需要药物治疗，就要坚持服用；②并不是任何降脂药物都对您有疗效，服药期间应经常检测血脂的动态变化，再根据检测结果和医师商讨是否需要加减量或更换其他药物；③不少降脂药物都有一定的肝肾损伤或其他副作用，服药期间要定期进行有关检查，一旦发现毒副反应，要及时停药或更换其他药物。

　　治疗高脂血症通常是一个慢性过程，患者要有长期作战的心理准备。在上述三管齐下的同时，一定要保持愉快的心情。高脂血症的主要危险是心脑血管疾病，如果在现代生活节奏中不能以知足常乐、退一步海阔天空的心态，来对待工作和生活中时时处处发生的不尽人意之事，心脏意外、脑卒中在中老年人群中是随时会发生的。当然，喜事开心同样不能过度，范进中举、中大奖后中风，这样的例子也是屡见不鲜的。一份平常心，一片慈爱心，一点好奇心，再与三管齐下相配合，即使身患高脂血症，也同样会越活越年轻。

（实习编辑：何文卓）